<!-- @form -->
<!-- Код слоя, на котором будут показываться сообщения об ошибках -->
<div id="error_message" style="display: none; visibility: hidden; margin: 10px 10px 10px 10px; border: 1px solid red; padding: 5px;">
<div id="errors"></div>
<!--a href="#" onClick="trigger('error_message');">Закрыть</a-->
</div>
<script type="text/javascript" src="/modules/feedback/templates_user/functions.js"></script>
<form id="feedback" name="feedback" action="%form_action%" method="POST">
<table width="100%">
<tbody>
<tr>
<td width="15%"><label for="name">ПІБ*</label></td>
<td width="85%"><input id="name" type="text" name="values[name]" size="40" style="width:80%;"/></td>
</tr>
<tr>
<td width="15%"><label for="email">E-mail*</label></td>
<td width="85%"><input id="email" type="text" name="values[email]" size="40" style="width:80%;"/></td>
</tr>
<tr>
<td width="15%"><label for="phone">Телефон</label></td>
<td width="85%"><input id="phone" type="text" name="values[phone]" size="40" style="width:80%;"/></td>
</tr>
<tr>
<td width="15%"><label for="insurance">Вид страхування</label></td>
<td width="85%">
<select name="values[incurance]" size=1 style="width:80%;" >
<option selected> наземного транспорту</option>
<option> медичних витрат</option>
<option> медичне страхування</option>
<option> майна</option>
<option> вантажів та багажу</option>
<option> цивільної відповідальності власників наземного транспорту</option>
<option> відповідальності перед третіми особами</option>
<option> кредитів</option>
<option> фінансових ризиків</option>
<option> від вогневих ризиків та ризиків стихійних явищ</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="15%"><label for="agreement">Номер договору</label></td>
<td width="85%"><input id="agreement" type="text" name="values[agreement]" size="40" style="width:80%;"/></td>
</tr>
<tr>
%form_captcha%
<td colspan="2"><input id="submit" type="submit" name="submit" value="Підтвердити" onClick="return form_validate(this.form);"/></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</form>
<!-- @email_html -->
<html>
<head>
</head>
<body>
Результат заполнения формы на сайте
ПІБ: %name%<br/>
E-mail: %email%<br/>
Телефон: %phone%<br/>
Вид страхування: %insurance%<br/>
Номер договору: %agreement%<br/>
Тест %test% <br/>
Опис страхового випадку: %description%<br/>
</body>
</html>
<!-- @email_text -->
ПІБ: %name%<br/>
E-mail: %email%<br/>
Телефон: %phone%<br/>
Вид страхування: %insurance%<br/>
Номер договору: %agreement%<br/>
Тест %test% <br/>
Опис страхового випадку: %description%<br/>
<!-- @processing_succses -->
Ваш вопрос принят, спасибо за участие
<!-- @processing_fail -->
Ошибка при отправлении формы, сообщите администратору сайта.
<!-- @jscript_start -->
<script type="text/javascript">
function set_values(){
<!-- @jscript_line_1 -->
var ffed_%element% = document.getElementById('%element%');
if(ffed_%element% == null){alert(1);}
ffed_%element%.properties = new Array();
<!-- @jscript_line_2 -->
ffed_%element%.properties['%name%'] = '%value%';
<!-- @jscript_end -->
}
</script>